raid leclerc de lune

suite à l'AG du 25/01 et compte tenu d'un premier sondage positif, je formalise, c'est beau comme j'écris non ?, bref je formalise le resencement pour le RAID LECLERC ' la date n'est pas connue mais c'est toujours vers la fin Mai, donc je rappelle le principe nous partirions en run and bike tous ensemble pour un moment festif , l'objectif sportif étant de "finir ensemble" les 45 kms en 6 ou 7 heures ..
vincent

RAID AU CLAIR DE LUNE 2008
BULLETIN D INSCRIPTION
PEDESTRE VTT RUN & BIKE
(Cocher la case correspondante)

A adresser à : RAID AU CLAIR DE LUNE, route de Pélissanne 13300 salon de Pce, accompagné du chèque (13 euros par personne) à l’ordre de Raid au clair de lune + CERTIFICAT MEDICAL de moins de trois mois OBLIGATOIRE précisant la non contre indication à la pratique sportive sur une épreuve de longue distance dans la catégorie choisie ou copie d’une licence Course à Pied ou VTT, et autorisation parentale pour les mineurs.
Pour les VTT, le port du casque est obligatoire.
NOM DE L EQUIPE OU CLUB : ………………………………………………………………
NOM : ………………………………………………………………………………….
PRENOM : ……………………………………………………………………………
ADRESSE : …………………………………………………………………………
CODE POSTAL : ……………….. VILLE : ……………………………..
Téléphone portable : …………………………..
SEXE : M F Email : ……………………………………………………....

DATE DE NAISSANCE : ………………………………………………
Je certifie exacts les renseignements portés sur le présent bulletin d’inscription
SIGNATURE Taille Tee Shirt
S M L XL XXL XXXL

AUTORISATION PARENTALE POUR LES MOINS DE 18 ANS
Je soussigné(e) Nom……………….. prénom………………………….. autorise mon fils, ma fille mineur(e) à participer au RAID catégorie……………………. Et dégage les organisateurs de toute responsabilité
Fait à le
SIGNATURE
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NOM DE L EQUIPE OU CLUB : ………………………………………………………………

NOM : ………………………………………………………………………………….
PRENOM : ……………………………………………………………………………
ADRESSE : …………………………………………………………………………
CODE POSTAL : ……………….. VILLE : ……………………………..
Téléphone portable : …………………………..
SEXE : M F Email : ……………………………………………….………..

DATE DE NAISSANCE : ………………………………………………
Je certifie exacts les renseignements portés sur le présent bulletin d’inscription
SIGNATURE Taille Tee Shirt
S M L XL XXL XXXL

AUTORISATION PARENTALE POUR LES MOINS DE 18 ANS
Je soussigné(e) Nom……………….. prénom………………………….. autorise mon fils, ma fille mineur(e) à participer au RAID catégorie……………………. Et dégage les organisateurs de toute responsabilité
Fait à le
SIGNATURE


ATTENTION / AUCUNE INSCRIPTION NE SERA PRISE EN COMPTE SANS UN DOSSIER COMPLET / BULLETIN
D INSCRIPTION + CERTIFICATS MEDICAUX + CHEQUE. POUR DES RAISONS TECHNIQUES L ORGANISATION LIMITE L’INSCRIPTION AU SAMEDI 17 MAI 2008